Паховая грыжа

10 октября 2015 Заболевания Оставить комментарий!
Паховая грыжа

Паховая грыжа – это заболевание, которое возникает в результате выпячивания внутренних органов из брюшной полости. Также паховой грыжей называется выпячивание частей этих органов через паховый канал под кожу совместно с париетальной брюшиной (полупрозрачной тонкой оболочкой, выстилающей стенки брюшной полости изнутри), которая их покрывает. Паховый канал, расположенный с обеих сторон в паховой области, – это имеющаяся между широкими мышцами живота щель, сквозь которую у мужчин при нормальном состоянии здоровья пролегает семенной канатик вместе с сопровождающими его нервами, а у женщин через нее пролегает круглая связка матки. Паховый канал направлен наискось: снаружи внутрь, сверху вниз и сзади вперед. Его длина у мужчин составляет четыре-пять сантиметров, у женщин – несколько больше, при этом у них он уже, чем у мужчин. В канале имеется располагающееся на лонной кости поверхностное паховое кольцо (наружное отверстие). Кроме того, в нем имеется глубокое паховое кольцо (внутреннее отверстие), представляющее собой отверстие в покрывающей изнутри переднюю брюшную стенку поперечной фасции, в месте прохождения семенного канатика через эту стенку (у женщин в этом месте пролегает круглая связка матки).

Как и у всех грыж живота, у паховой грыжи имеется грыжевой мешок (образованный париетальным листком брюшины), грыжевые ворота (их роль выполняет паховый канал) и содержимое грыжевого мешка (в этом качестве может выступать большой сальник, слепая, сигмовидная кишка, мочевой пузырь, червеобразный отросток, женские половые органы, тонкая кишка). В грыжевом мешке, в свою очередь, имеется устье, шейка, дно и тело.

Среди всех существующих наружных грыж живота наиболее распространенными являются паховые грыжи – на их долю приходится 75% от общего количества грыж живота.

Причины развития паховой грыжи

Различают два типа паховых грыж: приобретенные и врожденные. У детей паховые врожденные грыжи составляют основную долю (до 90% от общего числа грыж), однако они встречаются и у взрослых (примерно 10-12%). Они обусловлены анатомической врожденной особенностью, заключающейся в незаращении влагалищного отростка брюшины, который формируется во время опускания яичка в мошонку из брюшной полости, полость мошонки при этом непосредственно сообщается с полостью брюшины, что и обеспечивает подходящие условия для возникновения паховой врожденной грыжи.

На долю приобретенных грыж, формирующихся на протяжении жизни, приходится 85% от общего количества паховых грыж. Исходя из анатомических особенностей строения, их подразделяют на косые и прямые.

Причины возникновения приобретенной паховой грыжи могут носить местный и общий характер. Общие причины делятся на производящие и предрасполагающие.

К производящим причинам относятся факторы, которые ведут к повышению давления в брюшной полости, в том числе:

1) тяжелые роды;
2) тяжелый физический труд;
3) запоры;
4) постоянный кашель (при болезнях органов дыхания: хроническом бронхите, туберкулезе);
5) затруднение мочеиспускания (причиной может служить сужение мочеиспускательного канала или же аденома предстательной железы).

К предрасполагающим причинам относятся:

1) наследственность (обусловленная генами предрасположенность к возникновению грыжи);
2) пол (у мужчин для паховой области характерна большая слабость);
3) возраст (с годами вероятность возникновения грыжи возрастает из-за сокращения эластичности брюшной передней стенки и развивающегося ослабления мышц);
4) паралич нервов, которые иннервируют мышцы брюшной стенки;
5) особенности телосложения;
6) частые роды у женщин;
7) степень упитанности (быстрое похудение способствует образованию грыжи).

В случае паховой грыжи в качестве причины местного характера выступает само наличие пахового канала, являющегося «слабым» участком брюшной стенки.

Основные проявления паховой грыжи

Возможные симптомы паховой грыжи зависят от ее размеров и от органа, который в ней находится. Характерны боли и ощущение дискомфорта в паховой области, в особенности при ходьбе, расстройства пищеварения и в некоторых случаях мочеиспускания. В паховой области образуется припухлость, увеличивающаяся при кашле и натуживании. При больших паховых грыжах соответствующая сторона мошонки у мужчин делается больше, а ее кожа растягивается, при этом половой орган отклоняется в противоположную сторону. При возникновении очень больших паховых грыж пенис может полностью скрываться под кожей.

При возникновении паховой грыжи большого размера ее содержимое прекращает уходить самостоятельно в брюшную полость. При нахождении мочевого пузыря в паховой грыже нарушается мочеиспускание. Оно может производиться в два приема и в некоторых случаях требует от больного принять вынужденное положение тела; размеры грыжи возрастают по мере того, как мочевой пузырь наполняется мочой.

Пахово-мошоночная невправимая грыжа может быть спутанной с водянкой оболочек яичка, при которой размеры мошонки также увеличиваются из-за скапливания в ней жидкости. Кроме того, за паховую грыжу можно принять варикозное расширение вен, имеющихся в семенном канатике (варикоцеле): при нем у больного при вертикальном положении тела ощущаются распирающие тупые боли в мошонке, и наблюдается некоторое увеличение ее размера, однако при поднятии мошонки и при надавливании на расширенные вены они достаточно легко спадаются. У женщин за паховую грыжу можно принять кисту круглой связки матки, которая пролегает в паховом канале.

Проведение обследования при подозрении на паховую грыжу

При неосложненной паховой грыже лабораторное обследование не имеет диагностической самостоятельной ценности. При госпитализации на оперативное плановое вмешательство по поводу грыжи выполняется лабораторное общеклиническое обследование (глюкоза крови, общий анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, исследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис), которое обеспечивает исключение противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Особенности лечения паховой грыжи

Лечение паховых грыж выполняется оперативно. Паховое грыжесечение (радикальная операция по избавлению от паховой грыжи) состоит в устранении грыжевого мешка и укреплении пахового канала (слабого участка брюшной передней стенки) возле грыжевых ворот при помощи пластики с использованием местных тканей, также возможна пластика при помощи вшивания в грыжевой дефект изготовленного из полипропилена сетчатого трансплантата (метод Лихтенштейна). Операцию выполняют под общим наркозом или местным обезболиванием.

Используемая для герниопластики полипропиленовая сетка.

В настоящее время все большее распространение получают лапароскопические методики грыжесечения, преимущества которых состоят в раннем возвращении пациентов к активной деятельности, снижении травматичности операции, хорошем косметическом эффекте. Но есть и недостатки, в том числе: возможность повреждения сосудов и внутрибрюшных органов, необходимость проведения операции под общим наркозом, причинение вреда брюшине в четырех местах (вскрытие брюшинного покрова над грыжевыми воротами и три точки введения троакаров), что может вызывать развитие спаечных процессов в брюшной полости.

Подготовка к операции по поводу паховой неосложненной грыжи сводится к назначению очистительной клизмы и гигиенической ванны перед операцией, бритью волос в паху, опорожнению мочевого пузыря, производимому перед оперативным вмешательством.

После оперативного лечения паховых грыж рецидивы встречаются довольно часто: при прямых паховых грыжах в пределах 15-35%, при косых – 3-15%.

Летальные исходы при оперативном лечении неосложненной грыжи бывают крайне редко (до 0,04%). Общее число послеоперационных осложнений составляет не больше 4,8%, нагноений раны – не больше 0,2%.

Продолжительность временной нетрудоспособности после грыжесечения в среднем составляет один месяц. Для работников, занимающихся тяжелым физическим трудом, предусмотрен перевод на легкую работу на срок до шести месяцев. Развитие рецидивной грыжи представляет собой противопоказание к любым видам физического труда, которые связаны с умеренным или значительным физическим напряжением, длительной ходьбой, командировками на продолжительный срок на значительное расстояние от лечебных учреждений, представляющими угрозу ущемления грыжи.

Единственный радикальный способ лечения паховой врожденной грыжи – оперативный метод. В настоящее время развитие анестезиологии позволяет выполнять хирургические операции в любом возрасте немедленно после обнаружения грыжи, в том числе у новорожденных. Однако при наличии таких относительных противопоказаний, как недоношенность, рахит, некоторые перенесенные заболевания, при отсутствии осложнений паховой грыжи плановое оперативное вмешательство может быть перенесено на более поздние сроки – до достижения возраста шесть-двенадцать месяцев. Цель операции состоит в удалении грыжевого мешка. Выполнять укрепление брюшной передней стенки у детей, в          отличие от грыжесечения у взрослых, не обязательно. В случае развития ущемления паховой врожденной грыжи показано оперативное экстренное вмешательство, однако у недоношенных, слабых детей, а также в случае наличия терапевтических противопоказаний в первые двенадцать часов после ущемления может проводиться консервативное лечение, направленное на то, чтобы облегчить самостоятельное вправление грыжи. В этих целях вводят наркотические обезболивающие и атропин, ребенка укладывают на спину с приподнятым положением таза, применяют пятнадцатиминутную теплую ванну. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения на протяжении полутора часов показано оперативное экстренное вмешательство.

Основные осложнения паховой грыжи

В число основных осложнений паховой грыжи входят следующие: ущемление, невправимость, копростаз, повреждение и воспаление грыжи. Реже встречаются инородные тела и новообразования грыжи.

Самое распространенное и опасное для жизни осложнение – ущемление паховой грыжи, которое вызывается внезапным сдавливанием ее содержимого и нуждается в срочном хирургическом вмешательстве. Органы брюшной полости, которые вышли в грыжевой мешок, наиболее часто сдавливаются на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Существует два вида ущемления: каловое и эластическое. Они также могут сочетаться.

Каловое ущемление обычно происходит у пожилых людей и вызывается ослаблением волнообразных движений кишок, которые направлены на продвижение их содержимого. При этом в находящейся в грыжевом мешке кишке скапливается большой объем содержимого, что ведет к сдавливанию отводящей петли кишки, а потом и к повышению давления, которое грыжевые ворота оказывают на грыжевое содержимое. В результате происходит усугубление калового ущемления эластическим, и в итоге развивается смешанное ущемление.

При эластическом ущемлении через грыжевые ворота быстро проскакивает большее по сравнению с обычным число органов брюшной полости, которые перерастягиваются при резком усилении внутрибрюшного давления, обусловленном большой физической нагрузкой, натуживанием, кашлем или иными факторами. После окончания повышения внутрибрюшного давления грыжевые ворота возвращаются в прежнее состояние, что ведет к ущемлению грыжи. Чаще всего ущемление при паховой грыже происходит возле расположенного снаружи отверстия пахового канала. Сдавливание вышедших внутренностей при этом типе ущемления происходит снаружи.

В ущемленных органах развиваются нарушения лимфообращения и кровообращения. Жидкость пропотевает из сосудов в полость грыжевого мешка и в просвет кишки, что усиливает ущемление еще больше. Развивается омертвение кишки, которое начинается с ее слизистой оболочки. Нередко гангрена стенки кишки ведет к ее прободению с последующим выходом в грыжевой мешок кишечных масс вместе с присутствующими в них микробами и развитию перитонита. Патологические изменения в результате развития нарушения кровообращения происходят не только в ущемленной кишке, но и в отводящем от нее и приводящем к ней отделах кишечника.

Застой каловых масс (копростаз) развивается тогда, когда в грыжевом мешке из-за нарушения двигательной функции кишечника находится толстая кишка. Факторами, способствующими его развитию, являются малоподвижный образ жизни, избыточный прием пищи и невправимость грыжи. Чаще всего он встречается у престарелых пациентов с повышенной массой тела. Копростаз проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой и трудноразрешимыми запорами. Он может вызвать каловое ущемление грыжи.

Повреждения грыжи могут вести к разрыву кишок в грыжевом мешке. Они происходят при прямой травме грыжи, при резком усилении внутрибрюшного давления или в результате ушиба брюшной стенки, случившегося вдали от грыжи.

Невправимость грыжи возникает из-за сращивания внутренних органов в грыжевом мешке с ним и друг с другом, что вызывается травматизацией грыжевого содержимого. Существует два типа невправимости: частичная (при которой содержимое грыжи частично вправляется в брюшную полость, а частично – нет) и полная (в брюшную полость не вправляется все содержимое грыжи).
Грыжа воспаляется при туберкулезе брюшины, при инфицировании грыжевого мешка, при остром воспалении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка (аппендицит), которые проникли в грыжевой мешок. При этом ухудшается общее состояние больных, возникает озноб, температура тела повышается, появляются задержка стула, рвота и затруднение отхождения газов. Размеры грыжи увеличиваются, кожа над ней краснеет.

Новообразования грыжи чрезвычайно редки, они могут происходить из грыжевого мешка, из содержимого грыжи или из окружающих органов и тканей. Чаще всего встречаются жировики (липомы) грыжевого мешка.

В качестве инородных тел, присутствующих в грыжевом мешке, могут выступать предметы, проглоченные больным, камни мочевого пузыря, а также глисты.

Профилактика паховой грыжи

Для профилактики возникновения грыж важную роль играют регулярные занятия физкультурой для укрепления мышц брюшной передней стенки и всего организма. Также важна борьба с ожирением и с сильным похудением после него, поскольку эти патологические состояния формируют благоприятные условия для развития грыж. На производстве в качестве организационных мероприятий требуется правильный подбор работников для выполнения тяжелых физических работ с учетом их возможностей и состояния здоровья.

Важную роль для предотвращения развития осложнений паховых грыж играет раннее выявление страдающих грыжами людей и их направление на оперативное плановое вмешательство раньше развития осложнений. В этих целях нужно организовать профилактические осмотры населения, в том числе среди людей пенсионного и школьного возрастов.

Комментарии (0)